اسیدوز توبولار کلیوی یکی از دلایل ایجاد اسید در خون است.
اسیدوز توبولار کلیوی (RTA) یک سندرم بالینی است که در آن کلیه قادر به خلاص شدن از اسید کافی، نگه داشتن پایه کافی یا هر دو نیست. اسیدوز توبولی کلیه را می توان به زیرگروه های مختلفی تقسیم کرد که هر کدام ویژگی های خاص خود را دارند. اغلب با آزمایش خون کشف می شود و تشخیص زودرس می تواند به پزشکان در جلوگیری از عوارض طولانی مدت عملکرد کلیه کمک کند.
اسیدوز توبولار کلیوی و کلیه ها
کلیه ها در حفظ تعادل اسید و پایه در بدن بسیار مهم هستند. در شرایط معمول، بدن دائماً و عمدتاً از طریق تجزیه پروتئین ها اسید تولید می کند . به طور معمول، کلیه اسید اضافی را در ادرار دفع می کند. اختلال در این فرایند منجر به تجمع اسید در خون می شود که به اسیدوز متابولیک معروف است.
درک تعادل PH در بدن و بیماری
برای درک اسیدوز توبولار کلیه ، کمی باید در مورد فیزیولوژی کلیه دانست. کوچکترین واحد عملکردی کلیه یک نفرون نامیده می شود و هر کلیه از حدود یک میلیون از آنها تشکیل شده است. هر نفرون یک لوله‌ی کوچک و بسیار ریز است. یک انتهای لوله در یک ساختار فنجانی چیده شده است، که خوشه ای از رگ های خونی ریز به نام گلومرول را احاطه کرده است. خون از طریق گلومرول عبور می کند و وارد لوله‌ی نفرون می شود.
لوله را می توان به دو قسمت تقسیم کرد. خون تصفیه شده ابتدا وارد لوله‌ی پروگزیمال شده و سپس به درون لوله‌ی دیستال منتقل می شود. با عبور از لوله‌های پروگزیمال و دیستال، کلیه برخی مواد را درون آن ترشح کرده و سایر مواد را دوباره به جریان خون جذب می کند. محصول نهایی ادرار است که از کلیه به مثانه منتقل می شود.
در لوله پروگزیمال، بی کربنات (یک پایه، نقطه مقابل اسید) از فیلتر به داخل خون مجددا جذب می شود. در لوله‌ی دیستال، اسید از خون مستقیماً درون صافی ترشح شده و در ادرار منتقل می شود. اگر یکی از این فرآیندها مختل شود، اسیدوز متابولیک نتیجه آن است.
انواع اسیدوز توبولار کلیوی (RTA)
RTA به سه یا چهار زیرگروه تقسیم می شود و متخصصان در نحوه طبقه بندی دقیق آنها اختلاف دارند. یک روش معمول برای توصیف RTA بستگی به این دارد که کدام قسمت از لوله دچار نقص شده است. این به ما دسته بندی های زیر را می دهد: نوع ۱(دیستال) RTA، نوع ۲ (پروگزیمال) RTA و نوع ۴ (مرتبط با hypoaldosteronism) RTA.
“نوع ۳ RTA” اصطلاحی است که اکنون به ندرت توسط پزشکان استفاده می شود. این ترکیبی از خصوصیات انواع ۱ و ۲ است و با اختلال در عملکرد یا کمبود آنزیم مهمی به نام آنهیدراز کربنی همراه است. همچنین از آن برای توصیف RTA موقتی استفاده شده است که ممکن است در کودکان خردسال که عملکرد نفرون آنها به طور کامل بالغ نشده است رخ دهد.
نوع ۱ (دیستال) RTA
همانطور که از نام این بیماری پیداست، RTA نوع ۱ یا دیستال حاکی از مشکلی در لوله دیستال نفرون ها است و با عدم موفقیت نفرون ها در ترشح کافی اسید در ادرار مشخص می شود. RTA نوع ۱ معمولاً در ارتباط با بیماری دیگر رخ می دهد و لیست طولانی ای از شرایطی وجود دارد که می تواند بر روی نفرون ها تأثیر بگذارد به گونه ای که باعث ایجاد RTA نوع ۱ شود. این شامل بیماری های ارثی مانند کم خونی سلول داسی، سندرم مارفان، بیماری ویلسون یا سندرم ایلرز دانلوس است. این بیماری همچنین شامل بیماری های خود ایمنی مانند لوپوس، آرتریت روماتوئید یا سندرم سوژرن است. بیماری های بافت کلیوی، از جمله نفروکلسینوز مدولاری نیز ممکن است باعث ایجاد RTA نوع ۱ شود.
RTA نوع ۱ ممکن است با داروهای خاصی مانند لیتیومیا آمفوتریسین B همراه باشد. RTA نوع ۱ پس از پیوند کلیه نیز به دلیل رد مزمن قابل مشاهده است.
نوع ۲ (پروگزیمال) RTA
نوع ۲ RTA با عدم موفقیت نفرون ها در بازپس گیری پایه کافی از خون تصفیه شده مشخص می شود. پایه بیش از حد در ادرار از بین می رود، و خون خیلی اسیدی می شود (اسیدوز متابولیک). از آنجا که این روند بیشتر در لوله‌ی پروگزیمال اتفاق می افتد ، نوع ۲ RTA نیزRTA پروگزیمال نامیده می شود.
نوع ۲ RTA کمترین نوع RTA است و مانند RTA نوع ۱ معمولاً به تنهایی اتفاق نمی افتد بلکه با یک اختلال دیگر همراه است. بار دیگر، لیست طولانی بیماریهایی وجود دارد که ممکن است باعث ایجاد نوع ۲ RTA شود. اختلالات ارثی که ممکن است باعث ایجادRTA نوع ۲ شود شامل سندرم Fanconi، بیماری ویلسون، تیروزینمی، عدم تحمل فروکتوز یا اختلالات ذخیره سازی گلیکوژن نوع ۱ است. شرایط به دست آمده که ممکن است باعث ایجاد RTA نوع ۲ شود شامل مسمومیت با فلزات سنگین، استفاده از دارو استازولامید یا میلوما متعدد است.
نوع ۴ RTA (مربوط به hyperaldosteronism)
RTA نوع ۴ با کمبود هورمون آلدوسترون یا عدم عملکرد سلولهای کلیوی در پاسخ به آن مشخص می شود. آلدوسترون به کلیه علامت می دهد سدیم را حفظ یا از پتاسیم خلاص شود. اگر آلدوسترون خیلی کم باشد، یا اگر سلولهای کلیوی به طور عادی به آن پاسخ ندهند، کلیه به اندازه کافی پتاسیم را در ادرار دفع نمی کند و باعث افزایش سطح پتاسیم در بدن می شود (وضعیتی به نام هایپرکالمی). هایپرکالمی تولید آمونیاک را کند می کند، که یک پایه مهم است که اجازه می دهد اسید در ادرار دفع شود. اسیدوز متابولیک نتیجه آن است.
آلدوسترون توسط غدد فوق کلیوی ترشح می شود و تولید توسط کلیه ها تحریک می شود. بیماری مزمن کلیه به دلیل دیابتیا شرایط دیگر می تواند سطح آلدوسترون را مختل کرده و باعث ایجاد نوع ۴RTA شود. بیماریهایی که بر عملکرد غدد فوق کلیوی تأثیر می گذارند نیز می توانند در تولید آلدوسترون تداخل داشته و منجر به نوع RTA نوع ۴ شوند. به ندرت، شرایط ارثی ممکن است به میزان کم آلدوسترون یا مقاومت در برابر عمل آلدوسترون منجر شود.
بسیاری از داروها می توانند از طریق مکانیسم های مختلف باعث ایجاد RTA نوع ۴ شوند. اینها شامل داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی(NSAIDs)، سرکوب کننده های سیستم ایمنی (مانند سیکلوسپورین)، مهار کننده های آنژیوتانسین، هپارین، دیورتیک های خاص (مانند اسپیرونولاکتون)، و برخی آنتی بیوتیک ها (تریمتوپریم و پنتامیدین) است.
علائم اسیدوز توبولار کلیه
بیماران مبتلا به RTA ممکن است به عنوان شیرخواران، کودکان بزرگتر یا بزرگسالان مورد توجه پزشکی قرار گیرند. از آنجا که انواع مختلفی از RTA با انواع دلایل ارثی و غیر ارثی (اکتسابی) وجود دارد، علائم این سندرم می تواند متغیر باشد. در بزرگسالان، RTA معمولاً نتیجه برخی بیماریهای دیگر است و ممکن است علائم بیماری شناسی با اختلال زمینه ای مشخص شود.
کودکان مبتلا به RTA نوع ۱ و ۲ غالباً با ناهنجاری های رشد همراه هستند. در RTA نوع ۱، سنگ کلیه یک مشکل شایع است. در بیماران مبتلا به RTA نوع ۱ ناشی از یک بیماری زمینه ای (مانند بیماری سلول داسییا سندرم مارفان)، تصویر بالینی اغلب تحت سلطه آن بیماری است. کودکان مبتلا به RTA به دلیل شرایط ارثی خاص ممکن است برای ناشنوایی، ناهنجاری استخوان، مشکلات چشم یا ناتوانی ذهنی به پزشک مراجعه کنند.
علائم RTA نوع ۴ معمولاً نسبتاً خفیف است. از آنجا که اینRTA معمولاً با سطح بالای پتاسیم همراه است، ممکن است پزشکان برای افزایش دفع پتاسیمیا محدود کردن مصرف پتاسیم اقدام کنند.
به طور کلی، پزشکان ممکن است در صورت داشتن مکرر سنگ کلیه، گمان کنند که شما ممکن است اسیدوز توبولی کلیه داشته باشید(به خصوص اگر سابقه خانوادگی طولانی در سنگ وجود داشته باشد). پزشک شما همچنین ممکن است در صورتی که شما یا فرزندتان ناهنجاریهای غیرقابل توضیح استخوانی (پوکی استخوان) داشته باشید ویا به بیماری خود ایمنی (مانند بیماری سوژرن) با اسیدوز متابولیک باشد، به RTA شک کند. بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک غیر قابل توضیح نیز ممکن است برایRTA ارزیابی شوند.
تشخیص اسیدوز توبولار کلیه
تشخیصRTA به سابقه پزشکی شما و نتایج آزمایش خون و ادرار ساده بستگی دارد. پزشک ممکن است میزان خون شما در مورد میزان الکترولیت، به ویژه سدیم، پتاسیم، کلر و بی کربنات را بررسی کند. گاهی اوقات ممکن است برای تأیید اینکه اسیدوز متابولیک دارید، نمونه خون شریانی لازم باشد. پزشک شما همچنین ممکن است ادرار شما را از نظر میزان اسیدیته و میزان آمونیاک و سایر الکترولیتها بررسی کند. اگر به نوع RTA نوع ۴ مشکوک باشد، ممکن است سطح آلدوسترون خون و هورمونهای مربوط بررسی شود.
برخی از بیماران مبتلا به RTA ممکن است ناهنجاری خون و ادرار نسبتاً خفیف داشته باشند. آزمایشات “تحریک آمیز” ممکن است انجام شود تا مشخص شود آیا کلیه های شما به طور عادی می توانند اسیدهای خورده شده را دفع کنند. از نظر تاریخی، پزشکان یک محلول خوراکی ملایم اسیدی (کلرید آمونیوم) داده اند و سپس میزان اسیدیته ادرار را بررسی کرده اند. پزشکان همچنین ممکن است یک دوز استروئید، دیورتیکیا محلول نمکی به شما بدهند تا ببینند کلیه های شما با دفع اسیدهای بیشتر به طور عادی پاسخ می دهند یا خیر. در برخی شرایط، پزشک شما ممکن است بی کربنات IV را تزریق کرده و میزان اسیدیته ادرار را آزمایش کند. این می تواند به تمایز بین نوع ۱ و ۲ RTA کمک کند.
درمان اسیدوز توبولار کلیوی
درمان RTA مبتنی بر تجویز پایه (بی کربنات یا سیترات) برای خنثی کردن اسید خون اضافی یا جایگزینی از بین رفتن بی کربنات در ادرار است. اگر پایه های اداره شده مؤثر نباشند، ممکن است دیورتیک های تیازیدی (مانند هیدروکلروتیازید) لازم باشد. تجویز پایه غالباً برای برطرف کردن ناهنجاری های استخوانی، اجازه از سرگیری رشد طبیعی و جلوگیری از تشکیل سنگ کلیه کافی است. با این حال، ناشنوایی مرتبط با برخی از شرایط ارثی ممکن است غیر قابل برگشت باشد.
اگر اسیدوز توبولار کلیوی به بیماری دیگری مانند بیماری لوپوس مربوط باشد، درمان بیماری زمینه ای ممکن است اسیدوز را بهبود بخشد. RTA ناشی از داروها ممکن است نیاز به قطع داروی متخلف داشته باشد. RTA نوع ۴ ممکن است نیاز به درمان با هورمونهای استروئیدی (مانند فلاودروکورتیزون یا فلورینف) داشته باشد تا به جای کمبود آلدوسترون عمل کند. مکمل پتاسیم ممکن است برای بیمارانی که پتاسیم کم دارند، لازم باشد، در حالی که ممکن است در بیماران دارای پتاسیم بالا، درمان پتاسیم کاهش یابد.
صرف نظر از رژیم درمانی، پیروی از درمان برای جلوگیری از عوارض طولانی مدت RTA بسیار مهم است. به عنوان مثال، تشکیل سنگ کلیه اگر کنترل نشود، در نهایت می تواند منجر به نارسایی مزمن کلیه شود که نیاز به دیالیز دارد.
